臨床血液学まとめ【 過去問20年分の画像問題を徹底解説 】

第48回～第67回までに出題された過去問20年分の臨床血液学の画像問題をまとめました！

この記事では出題回数のランキング順に解くために必要な知識をまとめました。

まずは、過去20年分 ( 第48回～第67回 ) の統計を取った出題回数のグラフをご覧ください。

目次の出題回を見てもらうと分かるように、臨床血液学の画像問題は毎年1～2問 ( 1つの画像に対して連続して2問出題されるときは合計すると最大で4問 ) 出題されています。

■ 臨床血液学の画像問題で問われると事とは？

結論から言うと

1. その細胞や構造物は何かを答えさせる
2. その細胞や構造物が出現する疾患や病態を答えさせる
3. その細胞や構造物が出現する疾患や病態で考えられる検査結果を答えさせる
4. 染色体異常を伴う白血病などの場合は何番染色体に異常が現れるのかを答えさせる

主にこの４点です。

例えば、以下のようにファゴット細胞が出現している細胞の画像を示した上で

• この構造物のもととなる物質は何か？

⇒ 答え：アズール顆粒

• この構造物が出現する疾患は何か？

⇒ 答え：急性前骨髄球性白血病

• この構造物が出現する疾患で考えられる検査結果はどれか？

⇒ 答え：( 播種性血管内凝固症候群の合併による ) FDP高値など

• この構造物が出現する疾患で予想される遺伝子異常はどれか？

⇒ 答え：PML / RARα

基本的にこのような問題展開が多いです。

したがって、ある疾患や病態で出現する細胞と併せて合併する病態や必要な検査および考えられる検査結果も覚える必要があります。

難しい？全然そんなことないですよ！出題回数のグラフのとおり出題される問題にはかなり偏りがありますし、この記事に過去20年分の問題を集めてあるのでこの記事を見た人はラッキーです。

後は覚えるだけです。

では、ここからは

それぞれの疾患や病態ごとに覚えるべきことを交えて実際の問題を見ていきましょう。

■ 疾患や病態の特徴・過去問と解答

傾向を掴むために、国家試験に出題されたそのままの問題と解答も併せて見ていきましょう。

多発性骨髄腫 ( 出題回数8回 )

形質細胞が腫瘍化する。患者の平均年齢は65歳である。初発症状に腰痛や背部痛、貧血症状が多い。多発性骨髄腫に類似し、患者の平均年齢も同様の疾患に原発性マクログロブリン血症があるが、これらの違いはM蛋白の種類 ( 多発性骨髄腫：IgG・IgA・IgD・IgE・BJP ，原発性マクログロブリン血症：IgM ) である。多発性骨髄腫は骨髄の病変が主体であり、原発性マクログロブリン血症はリンパ組織の病変が主体である。なお、原発性マクログロブリン血症でも赤血球の連銭形成がみられる。病的骨折などの骨破壊は原発性マクログロブリン血症では少なく、多発性骨髄腫で多くみられる。

【 考えられる検査結果 】

• 汎血球減少
• 形質細胞の増加 ( 形質細胞は通常 , 骨髄有核細胞の1％程度である ) ・赤血球の連銭形成を認める
• 尿中ベンスジョーンズ蛋白陽性 ( BJPの本態は免疫グロブリンの軽鎖である )
• 血清蛋白電気泳動でMピークがみられる
• 血清LD高値 / 尿素窒素上昇 / クレアチニン上昇 / 高カルシウム血症
• 血液沈降速度亢進
• X線写真で骨打ち抜き像

第50回　午後　問41

【 問題文 】骨髄穿刺液の塗抹標本のメイ・ギムザ染色を示す. この有核細胞が産生するのはどれか.

【 解答 】免疫グロブリン

第51回　午後　問53

【 問題文 】骨髄塗抹のライト・ギムザ二重染色標本を別に示す. 診断に有用なのはどれか.

【 解答 】血清免疫電気泳動

第53回　午後　問18

【 問題文 】骨髄穿刺液の塗抹標本を別に示す. 腫瘍化した細胞はどれか.

【 解答 】形質細胞

第54回　午後　問66

【 問題文 】60歳の男性. 腰痛を主訴として来院した. 骨髄穿刺液のライトギムザ染色標本を別に示す. 矢印で示した細胞を58％認めた. この疾患でよくみられるのはどれか.

【 解答 】M蛋白血症

第55回　午後　問64

【 問題文 】62歳の男性. 貧血と病的骨折とを主訴に来院した. 末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】多発性骨髄腫

第61回　午前　問66

【 問題文 】骨髄塗抹Wright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】多発性骨髄腫

第64回　午前　問66

【 問題文 】骨髄穿刺液のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】多発性骨髄腫

第67回　午後　問61

【 問題文 】骨髄穿刺液のWright-Giemsa染色標本を別に示す. この症例で認められる所見はどれか.

【 解答 】Bence Jones蛋白

破砕赤血球 ( 出題回数6回 )

赤血球が機械的・物理的に破壊されることによって、血管内溶血をきたす。体に直接衝撃を受ける運動などでも出現することがあり、これを行軍ヘモグロビン尿症という。

※ 破砕赤血球の原因を問う問題で行軍ヘモグロビン尿症は1度も出題されていません

＜ 破砕赤血球が出現する疾患 ＞

1. 細血管障害性溶血性貧血 ( MAHA：血栓性微小血管障害症を含む概念・病態 )
   1. 血栓性微小血管障害症 ( TMA )
   2. 播種性血管内凝固症候群 ( DIC )

具体的には、血栓性微小血管障害症 ( TMA ) の代表的疾患である

・溶血性尿毒症症候群 ( HUS：約90％がE.coli O-157を主とした腸管出血性大腸菌感染による )

・血栓性血小板減少性紫斑病 ( TTP )

など

ややこしいですが、大きな括りに細血管障害性溶血性貧血 ( MAHA ) があり、そのうちの血栓性微小血管障害症 ( TMA ) に含まれる溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) ・血栓性血小板減少性紫斑病 ( TTP ) と血栓性微小血管障害症 ( TMA ) には含まれない播種性血管内凝固症候群 ( DIC ) などで破砕赤血球は主に出現します。

したがって、破砕赤血球がらみの問題の“疾患名”を問う問題の正答としては

• 細血管障害性溶血性貧血 ( MAHA )
• 血栓性微小血管障害症 ( TMA )
• 溶血性尿毒症症候群 ( HUS )
• 血栓性血小板減少性紫斑病 ( TTP )
• 播種性血管内凝固症候群 ( DIC )

のどれも当てはまります。

【 考えられる検査結果 】

• 血小板数減少
• ヘモグロビン低下 / ハプトグロビン低下 / 血清LD高値 / 間接ビリルビン上昇 / クレアチニン上昇 / 尿素窒素上昇

DICに起因する検査結果として…

・FDP著増 / Dダイマー軽度上昇 ( FDPとDダイマーの解離現象 )

・赤血球沈降速度遅延　などが挙げられる

第49回　午後　問47

【 問題文 】末梢血標本の血球形態を別に示す. 考えられる疾患はどれか.

【 解答 】細血管病性溶血性貧血

第51回　午後　問47

【 問題文 】5歳児の女児. 血性下痢を主訴に来院した. 末梢血のライト・ギムザ二重染色標本を別に示す. 矢印の赤血球形態変化が認められた. 考えられるのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】ハプトグロビン濃度低値・血小板数低値

【 Point 】血性下痢を主訴としていることから、腸管出血性大腸菌感染による溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) によって破砕赤血球が出現しているという事が推測できる。

腸管出血性大腸菌感染 ⇒ ベロ毒素により腎臓が傷害される ⇒ 溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) の合併 ⇒ 破砕赤血球が出現

腸管出血性大腸菌 ( O157 ) 感染症で有名なものに1996年に大阪府堺市で起きた集団食中毒事件があります。当時小学1年生だった女性が25歳 ( 2016年 ) で溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) が原因の後遺症である腎血管性高血圧に起因する脳出血で死亡したというニュースも大きく取り上げられました。
この女性被害者の場合は、19年もの年月を経て
腸管出血性大腸菌感染 → 溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) 合併 → 腎血管性高血圧 → 脳出血
と最終段階まで進行してしまったという事です。
ここまで進行せずとも溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) 合併の段階で死亡した児童も3人います。
この事件からも腸管出血性大腸菌感染と溶血性尿毒症症候群 ( HUS ) という結びつきが臨床上いかに重要かが分かると思います。

第53回　午後　問15

【 問題文 】6歳の男児 , 1週間前から下痢と発熱が出現し , 血尿を認めたため来院した. 末梢血検査で白血球数12000 / μl , 赤血球数280万 / μl , ヘモグロビン8.6 g / dl , ヘマトクリット26％ , 血小板数2.8万 / μl である.　末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】溶血性尿毒症症候群

第54回　午前　問65

【 問題文 】末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられる疾患はどれか.

【 解答 】溶血性尿毒症症候群

第58回　午後　問63

【 問題文 】末梢血液像を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】血栓性血小板減少性紫斑病 ＜ TTP ＞

第63回　午後　問63

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】細血管障害性溶血性貧血

第67回　午後　問59

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】血栓性血小板減少性紫斑病・溶血性尿毒症症候群

骨髄異形成症候群：MDS ( 出題回数5回 )

無効造血による汎血球減少が生じる。中高年の原因不明の貧血や血球減少で本症を疑う。急性骨髄性白血病へ移行することが多い。

【 考えられる検査結果 】

• 汎血球減少
• 顆粒球の偽Pelger-Huët核異常 ( 遺伝性のPelger-Huët核異常症を否定し , 核がメガネやダンベル状を呈した細胞 ) と共に多核赤芽球や円形分離核巨核球がみられることが多い
• -5 / 5q– , -7 / 7q- , +8などの染色体異常が高頻度にみられる
• 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値 / ヘモグロビンF増加 / 血清フェリチン増加

第48回　午後　問44

【 問題文 】69歳の男性. 動悸と息切れとを主訴に受診. 末梢血検査で汎血球減少あり. 末梢血のライト染色標本を示す. 写真中央の細胞を認めた. 診断に有用な検査はどれか.

【 解答 】染色体検査

第52回　午後　問53

【 問題文 】56歳の男性. ヘモグロビン8.7 g / dl , 白血球数2500 / μl , 血小板数8万 / μl , 末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】骨髄異形成症候群

第54回　午前　問66

【 問題文 】末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられる疾患はどれか. 2つ選べ.

【 解答 】悪性貧血・骨髄異形成症候群

※ 巨赤芽球性貧血 / 悪性貧血の項目から飛んできた方はこちらクリックすると戻れます。

第57回　午後　問66

【 問題文 】67歳の男性. 顔色が悪くなったと指摘され来院した. 血液所見：白血球1500 / μl , Hb 9.2 g / dl , 血小板3.8万 / μl . 骨髄塗抹のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 3つの写真は同一標本中の異なる視野である. 最も考えられる疾患はどれか.

【 解答 】骨髄異形成症候群

第59回　午前　問67

【 問題文 】骨髄細胞の染色体核型を別に示す. 矢印で示す異常を認めるのはどれか.

【 解答 】骨髄異形成症候群

急性前骨髄球性白血病：APL / M3 ( 出題回数5回 )

前骨髄球が分化能を失い単クローン性に増殖する。播種性血管内凝固症候群 ( DIC ) を併発することが多い。前骨髄球はペルオキシダーゼ染色強陽性である。

【 考えられる検査結果 】

• アウエル小体が束状になったファゴット細胞が多数みられ , 細胞質には粗大なアズール顆粒を有する細胞がみられる
• 多くの患者にみられる染色体異常として15番染色体と17番染色体の相互転座 t ( 15 ; 17 ) があり , PML / RARAキメラ遺伝子がみられる
• 骨髄穿刺液標本においてペルオキシダーゼ染色強陽性の前骨髄球が多数出現する
• 急性白血病の主要徴候である貧血 ( 赤血球減少 ) ・出血傾向 ( 血小板減少 ) ・易感染性 ( 好中球減少 ) がみられる
• 血清LD高値 / 尿酸高値

併発したDICに起因する検査結果として…

・FDP著増 / Dダイマー軽度上昇 ( FDPとDダイマーの解離現象 )

・赤血球沈降速度遅延　などが挙げられる

第55回　午前　問66 / 問67

次の文により66 , 67の問いに答えよ.

骨髄穿刺液のライト・ギムザ染色標本を別に示す.

【 問66 問題文 】矢印に示す細胞はどれか.

【 解答 】ファゴット細胞

【 問67 問題文 】この疾患の検査結果で可能性が低いのはどれか.

【 解答 】血清FDP　3μg / ml

第57回　午前　問66

【 問題文 】44歳の女性. 1週間前から下肢に紫斑が出現した. 昨日から鼻出血と口腔内血腫とを認めたため来院した. 血液所見：白血球800 / μl , Hb 8.6 g / dl , 血小板4.3万 / μl . 骨髄塗抹のWright-Giemsa染色標本とペルオキシダーゼ ＜ POX ＞ 染色標本とを別に示す. この患者で予想される検査所見はどれか.

【 解答 】FDP高値

第58回　午前　問66 / 問67

次の文により66 , 67 の問いに答えよ.

34歳の男性. 血液所見：白血球5,200 / μl , Hb 7.5 g / dl , 血小板1.1 万 / μl , 血清 FDP 42 μg / ml , 血漿フィブリノゲン95 mg / dl. 骨髄血のWright-Giemsa染色標本を別に示す.

【 問66 問題文 】考えられるのはどれか.

【 解答 】播種性血管内凝固 ＜ DIC ＞

【 問67 問題文 】この患者で予想される遺伝子異常はどれか.

【 解答 】PML / RARα

第65回　午後　問63

【 問題文 】骨髄穿刺液の May-Giemsa 染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】急性前骨髄球性白血病 ＜ APL ＞

第66回　午後　問63

【 問題文 】骨髄穿刺液塗抹のMay-Giemsa染色標本を別に示す. この疾患で認められないのはどれか.

【 解答 】アンチトロンビン上昇

正常細胞 ( 出題回数5回 )

【 マクロファージ：出題回数2回 】

単球が末梢血液から組織に移行することでマクロファージとなる。貪食作用を有し、抗原提示をおこなう ( MHCクラスⅠ分子およびⅡ分子を発現している ) 。変性コレステロールを取り込み、粥状動脈硬化症に関与する。サイトカインを産生する。

【 巨核球：出題回数2回 】

直径40～160μmと大きい。成熟した巨核球内では分離膜が形成され、血小板の細胞膜のもととなる膜が形成される。また、同時にα顆粒や濃染顆粒が形成される。細胞質が十分に成熟すると巨核球は細胞突起を多数形成し、骨髄内から内皮細胞の孔を通じて静脈洞へ侵入し血液中に血小板が遊出する。1つの巨核球から約2000～5000個の血小板が産生され、裸核となったのちにマクロファージに捕捉されて処理される。巨核球は主に肝臓から産生されるトロンボポエチンにより成熟が促進される。本態性血小板血症 ( ET ) 患者の骨髄において著増する。

【 好塩基球：出題回数1回 】

細胞質に暗紫色で大粒の顆粒をもち、顆粒には多量のヒスタミンやヘパリンが含まれる。細胞膜にはIgEのFc部分に対する受容体が存在する。IgEに結合した抗原に反応して脱顆粒し、ヒスタミンやヘパリンが放出されてⅠ型アレルギー反応や炎症反応を引き起こす。IL-3は好塩基球の増殖に関与する。

第55回　午後　問66　マクロファージ

【 問題文 】骨髄穿刺液のライト・ギムザ染色標本を別に示す. 矢印に示す細胞はどれか.

【 解答 】マクロファージ

第64回　午後　問59　マクロファージ

【 問題文 】骨髄穿刺液のMay-Giemsa染色標本を別に示す. 矢印の細胞について誤っているのはどれか.

【 解答 】免疫グロブリンを産生する

第56回　午後　問62　巨核球

【 問題文 】骨髄穿刺塗抹のギムザ染色標本を別に示す. 矢印の細胞について正しいのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】分離膜を形成する・トロンボポエチンで成熟が促進する

第62回　午前　問60　巨核球

【 問題文 】骨髄穿刺液のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 矢印で示す細胞に働く造血因子はどれか.

【 解答 】トロンボポエチン ＜ TPO ＞

第60回　午前　問59　好塩基球

【 問題文 】健常人の末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 矢印で示す細胞の作用で正しいのはどれか.

【 解答 】ヒスタミン放出

成人T細胞性白血病：ATL ( 出題回数4回 )

ヒトT細胞白血病ウイルス1型 ( HTLV-1 ) の感染によって引き起こされる白血病である。母乳を介した母子感染・性行為による異性間感染などがある。西南地方に多くみられる。

【 考えられる検査結果 】

• 核が花弁状の細胞が出現する
• 抗HTLV-1抗体陽性
• ATL細胞は細胞表面マーカーCD2・CD3・CD4・CD25・HLA-DR陽性 ，CD8陰性である
• 血清LD高値 / カルシウム高値

第49回　午後　問53

【 問題文 】末梢血液塗抹標本のライトギムザ染色を別に示す. 次に実施すべき検査はどれか.

【 解答 】抗HTLV-1抗体

第53回　午後　問20

【 問題文 】48歳の男性. 健康診査で白血球数増加を指摘され来院した. 末梢血液検査で白血球数12200 / μl , ヘモグロビン14.2 g / dl , 血小板数22.8万 / μlである. 採血直後に作製した末梢血塗抹標本を別に示す. 中央にみられる細胞が22％認められる. この疾患でみられるのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】血清HTLV-1抗体陽性である・発症に地域特異性がある

第58回　午後　問65

【 問題文 】60歳の男性. 発熱が持続したため来院した. 血液所見：白血球22000 / μl , 赤血球420万 / μl , 血小板14万 / μl . 末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】成人T細胞白血病

第65回　午前　問65

【 問題文 】末梢血液のMay-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】成人T細胞白血病

慢性骨髄性白血病：CML ( 出題回数4回 )

未熟型の骨髄芽球から成熟型の顆粒球までの骨髄系細胞が増加する。各成熟段階の白血球の増加 ( 好中球主体 ) が認められる。

【 考えられる検査結果 】

• 染色体異常として22番染色体と9番染色体の相互転座 t ( 9 ; 22 ) ( フィラデルフィア染色体 ) があり , BCR / ABLキメラ遺伝子がみられる
• 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値
• M / E比高値
• 好塩基球および好酸球の増加
• 血清LD高値 / 尿酸高値 / 血中ビタミンB12高値

第55回　午後　問67

【 問題文 】45歳の男性. 健康診断で白血球増多を指摘され来院した. 末梢血検査でHb 13.5 g / dl , 白血球数25000 / µl , 血小板数50万 / µl である. 末梢血塗抹標本を別に示す. 矢印に示す細胞が9 ％認められた. この症例の検査結果で正しいのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】キメラ遺伝子BCR / ABL検出・好中球アルカリホスファターゼスコア低値

【 Point 】矢印で示されている細胞は好塩基球です。

第58回　午後　問67

【 問題文 】55歳の男性. 健康診断の血液検査で異常を指摘されたため来院した. 血液所見：白血球32,000 / μl , 赤血球420 万 / μl , 血小板62万 / μl . 骨髄血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 骨髄細胞の染色体検査で予想される所見はどれか.

【 解答 】t ( 9 ; 22 )

第60回　午後　問67

【 問題文 】骨髄細胞の染色体核型を別に示す. 矢印の染色体異常に関与する遺伝子異常はどれか.

【 解答 】BCR / ABL1

第64回　午前　問65

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】慢性骨髄性白血病

巨赤芽球性貧血 / 悪性貧血 ( 出題回数4回 )

巨赤芽球性貧血：ビタミンB12もしくは葉酸が欠乏しDNA合成が阻害されることにより生じる。

悪性貧血：ビタミンB12が欠乏し、DNA合成が阻害されることにより生じる。患者背景として胃全摘出後のビタミンB12の枯渇や自己免疫性萎縮性胃炎がある。

巨赤芽球性貧血の半数以上は悪性貧血である。

【 考えられる検査結果 】

• 抗壁細胞 ( 抗内因子 ) 抗体陽性
• 過分葉好中球の出現
• 血清ビタミンB12低値 / 血清LD高値 / 間接ビリルビン増加
• 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値

第51回　午後　問48

【 問題文 】60歳の男性. 易疲労感を主訴に来院した. 骨髄穿刺液のライト・ギムザ二重染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】血清ビタミンB12低値

第56回　午前　問65

【 問題文 】61歳の男性. 倦怠感を主訴に来院した. 48歳時に胃癌で胃全摘手術を受けた. 末梢血検査で白血球数3200 / μl , 赤血球数190万 / μl , Ht 25％ , 血小板数11万 / μl . 骨髄穿刺のギムザ染色標本を示す. 予想されるのはどれか2つ選べ.

【 解答 】血清ビタミンB12低下・血清LD上昇

第65回　午後　問64

【 問題文 】末梢血のMay-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】巨赤芽球性貧血

問題を見たい方はこちら ( 第54回 午前 問66 まで飛びます ) をクリックして下さい。

EDTA依存性偽性血小板減少症 ( 出題回数3回 )

出血傾向のない健常人の血小板数が1万 / μl程度まで減少する。血小板が採血管内のEDTAによって人工的に凝集することによって自動血球計数器が誤測定した結果生じる。スメア標本では血小板の凝集塊がみられる。対処としてクエン酸ナトリウム加血やヘパリン加血で血小板を測定する等がある。

【 考えられる検査結果 】

• 血小板数偽低値 ( クエン酸ナトリウム加血やヘパリン加血で再測定することで真の血小板数が分かる )
• 塗抹標本で血小板の凝集塊がみられる
• 血小板数 ( 基準値：15～35万 / μl ) が1万 / μl程度となるが , 被験者に出血傾向はみられない

第52回　午後　問43

【 問題文 】血球数算定 ( 血算 ) 用採血管で採取した血液の塗抹標本を示す. この検体を自動血球計数器で測定した場合 , 真の値より低値を示すのはどれか.

【 解答 】血小板数

第57回　午後　問65

【 問題文 】末梢血液像を示す. この患者で認められるのはどれか.

【 解答 】血小板数偽低値

第59回　午前　問66

【 問題文 】34 歳の男性. 末梢血の普通染色標本を別に示す. 矢印で示す血球を多く認めることから , 検査結果として考えられるのはどれか.

【 解答 】血小板数偽低値

アウエル小体 / アズール顆粒 ( 出題回数3回 )

アウエル小体は骨髄性の急性白血病で認められる。白血病細胞の細胞質に針状の構造物として認められ、その本態はアズール顆粒である。アウエル小体が束状になったものをファゴット細胞といい、ファゴット細胞は急性前骨髄球性白血病 ( APL / M3 ) でみられる。

【 考えられる検査結果 】

• ペルオキシダーゼ染色陽性
• ファゴット細胞を認める場合は急性前骨髄球性白血病 ( APL / M3 ) が疑われる ( この場合の考えられる検査結果に関しては前述の急性前骨髄球性白血病：APL / M3を参照 )

第54回　午後　問62

【 問題文 】骨髄穿刺液のライトギムザ染色標本を別に示す. 矢印の細胞にみられる封入体は何か.

【 解答 】アウエル小体

第55回　午前　問63

【 問題文 】骨髄穿刺液のライト・ギムザ染色標本を別に示す. 矢印の顆粒に含まれないのはどれか.

【 解答 】アルカリフォスファターゼ

第66回　午前　問66

【 問題文 】骨髄刺液のMay-Giemsa染色標本を別に示す.  矢印の封入体のもととなる細胞内成分はどれか.

【 解答 】アズール顆粒

環状鉄芽球 / 鉄芽球性貧血 ( 出題回数3回 )

環状鉄芽球は赤芽球の核の周囲に全周の1 / 3以上にわたり5個以上の ( ミトコンドリアに沈着した ) 鉄顆粒を認める場合をいう。鉄芽球性貧血は非常にまれな先天性 ( 遺伝性鉄芽球性貧血：常染色体劣性遺伝と伴性遺伝形式とがある ) と後天性がある。後天性では骨髄異形成症候群 ( MDS ) に併発するものがある。また一部の薬剤や毒性物質 ( イソニアジド・ピラジナミド・鉛など ) の使用でも出現する場合がある。ヘモグロビン合成に関与するビタミンB6の欠乏が原因でもみられる。赤血球形態は大小不同で、正常の赤血球と小球性、菲薄や奇形などの形態異常を認める ( 赤血球の二相性 ) 。

【 考えられる検査結果 】

• 鉄染色陽性
• 血漿鉄消失時間短縮
• 赤血球鉄利用率低下
• 血清鉄増加 / 血清フェリチン増加 / 総鉄結合能 ( TIBC ) ・不飽和鉄結合能 ( UIBC ) 低下
• 赤血球の大小不同で赤血球粒度分布幅 ( RDW ) 高値
• 偽Pelger-Huët核異常などの所見を認める場合では骨髄異形成症候群 ( MDS ) が疑われる ( この場合の検査結果に関しては前述の骨髄異形成症候群：MDSを参照 )

第53回　午後　問16 ( 解複数の不適切問題 )

【 問題文 】骨髄穿刺液の鉄染色標本を別に示す. 中央の血球が認められるのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】鉛中毒・ビタミンB6欠乏症・ビタミンB12欠乏症

第54回　午後　問65

【 問題文 】末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられる疾患はどれか.

【 解答 】鉄芽球性貧血

第66回　午後　問61

【 問題文 】赤芽球の鉄染色標本の模式図を別に示す. 環状鉄芽球はどれか.

【 解答 】c

【 番外編 】 第53回　午前　問96

【 問題文 】末梢血赤血球像を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】鉛中毒

急性単球性白血病：M5 ( 出題回数3回 )

単球系細胞が骨髄有核細胞の80％以上の場合に急性単 ( 芽 ) 球性白血病と診断される。未分化型 ( M5a：急性単芽球性白血病 ) と分化型 ( M5b：急性単球性白血病 ) に分類される。単芽球が全単球の80%以上で急性単芽球性白血病 ( M5a ) 、80%未満で急性単球性白血病 ( M5b ) となる。特異的エステラーゼ染色は顆粒球系細胞が強陽性となるが、単球系細胞はほとんど陰性となる。一方、非特異的エステラーゼ染色は単球、前単球、単芽球、血小板で強陽性となるが、顆粒球系細胞はほとんど陰性か弱陽性となる。単球系の非特異的エステラーゼ染色陽性像は、フッ化ナトリウムを添加すると阻害される。エステラーゼ二重染色は主に急性骨髄単球性白血病 ( M4 ) と急性単球性白血病 ( M5 ) の鑑別に用いられる。

 【 考えられる検査結果 】

• 急性白血病の主要徴候である貧血 ( 赤血球減少 ) ・出血傾向 ( 血小板減少 ) ・易感染性 ( 好中球減少 ) がみられる
• 血中および尿中のリゾチーム高値
• 11q23転座
• 血清LD高値 / 尿酸高値

第60回　午前　問64

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す.  最も考えられるのはどれか.

【 解答 】急性単球性白血病

第65回　午後　問65

【 問題文 】骨髄穿刺液のMay-Giemsa染色標本を別に示す. 診断にあたり , ペルオキシダーゼ染色と合わせて必要となるのはどれか.

【 解答 】エステラーゼ染色

第67回　午前　問67

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本とエステラーゼ二重染色標本を別に示す. 最も考えられるのはどれか.

【 解答 】急性単球性白血病

標的赤血球 ( 出題回数2回 )

中心部と外周が厚く、中心の周りが薄くなっている赤血球で、的のように見える赤血球である。後述する球状赤血球と同様に奇形赤血球 ( 赤血球形態の異常 ) であるため、脾臓で捕捉されてマクロファージにより破壊される ( 溶血 ) 。標的赤血球が出現する代表的な疾患としてサラセミアが挙げられる。このほかにも閉塞性黄疸・肝疾患・摘脾後・鉄欠乏性貧血・溶血性貧血などでみられる。

上記のような疾患が原因で標的赤血球が出現し、標的赤血球の出現が原因で溶血が生じる。

したがって、標的赤血球が出現している際の“標的赤血球が原因”で起こっている異常な検査結果は溶血に起因するものであると考えることができる。

【 考えられる検査結果 】

以下の溶血所見

• 間接ビリルビン上昇
• 血清LD上昇
• ハプトグロビン低下
• 代償性赤血球産生亢進 ( 赤芽球過形成 , 末梢血網赤血球増加 )

なお、標的赤血球が出現する背景となる疾患の検査値の異常 ( 肝硬変のASTやALTの上昇など ) はここでは含めていない。

第50回　午後　問50

【 問題文 】44歳の男性. 末梢血検査で白血球数2200 / μl , ヘモグロビン濃度9.8 g / dl , MCV 110 fl であった. 末梢血塗抹標本のライト染色標本を示す. 矢印の赤血球形態変化が認められた. 考えられるのはどれか.

【 解答 】肝硬変

第54回　午前　問64

【 問題文 】末梢血塗抹標本を別に示す. 考えられる疾患はどれか. 2つ選べ.

【 解答 】サラセミア・閉塞性黄疸

球状赤血球 ( 出題回数2回 )

通常の赤血球にみられる中心部の凹みがほとんど見られない。遺伝性球状赤血球症・自己免疫性溶血性貧血で多数出現する。変形能が乏しい為、脾臓で捕捉されてマクロファージにより破壊される ( 溶血 ) 。

【 考えられる検査結果 】

• 遺伝性球状赤血球症では平均赤血球ヘモグロビン濃度 ( MCHC ) が高値を示すことが特徴である
• 赤血球浸透圧抵抗性減弱

以下の溶血所見

• 間接ビリルビン上昇
• 血清LD上昇
• ハプトグロビン低下
• 代償性赤血球産生亢進 ( 赤芽球過形成 , 末梢血網赤血球増加 )

第52回　午後　問46

【 問題文 】末梢血ライト・ギムザ染色標本を示す. 矢印の血球が認められるのはどれか. 2つ選べ.

【 解答 】遺伝性球状赤血球症・自己免疫性溶血性貧血

第66回　午前　問59

【 問題文 】末梢血のMay-Giemsa染色標本を別に示す. この疾患で認められる検査所見はどれか.

【 解答 】赤血球浸透圧抵抗減弱

有棘赤血球

赤血球の周囲に長さおよび分布が不揃いで先端が丸みを帯びた突起が出現する。無β-リポタンパク血症 ( 常染色体劣性遺伝 ) や肝疾患でみられる。

第55回　午前　問64

【 問題文 】末梢血塗抹標本を別に示す. 矢印に示す細胞が認められるのはどれか.

【 解答 】無β-リポタンパク血症

急性リンパ性白血病：ALL

芽球のミエロペルオキシダーゼ ( MPO ) 陽性率3％未満 [ FAB分類 ] 。骨髄球以降の成熟細胞におけるPAS染色像は陽性 ( びまん性 ) であり、骨髄芽球は陰性、正常および病的リンパ系細胞では顆粒状、ときに大集塊状にPAS染色陽性となる。

【 考えられる検査結果 】

• 急性白血病の主要徴候である貧血 ( 赤血球減少 ) ・出血傾向 ( 血小板減少 ) ・易感染性 ( 好中球減少 ) がみられる
• 血清LD高値 / 尿酸高値

第59回　午後　問61

【 問題文 】骨髄染色標本を別に示す. 考えられる診断はどれか.

【 解答 】急性リンパ性白血病

骨髄線維症：MF

骨髄に線維化が起こり、血球産生が障害された結果として髄外造血を伴う場合がある。原因不明の原発性と化学物質や放射線、多血症などに続発する二次性のものとがある。巨大脾腫を認める。

【 考えられる検査結果 】

• 汎血球減少
• 涙滴赤血球の出現
• 血清LD高値
• 血中および尿中のリゾチーム高値
• 原発性骨髄線維症でJAK2遺伝子変異がみられることがある

第61回　午後　問64

【 問題文 】末梢血塗抹 Wright-Giemsa 染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】骨髄線維症

慢性リンパ性白血病：CLL

CD5とCD23の共発現がみられる小型の成熟B細胞の腫瘍である。高齢者に多い。合併症として特発性血小板減少性紫斑病・自己免疫性溶血性貧血 ( クームス試験陽性 ) がある

【 考えられる検査結果 】

• B細胞マーカーであるCD19 及びCD20陽性、成熟B細胞に発現を認めるCD5陽性
• CD5とCD23が共に発現しているB細胞はCLL ( 慢性リンパ性白血病 ) 細胞とも呼ばれる
• 低γ-グロブリン血症
• 血清LD高値
• 血小板数減少

第61回　午後　問66

【 問題文 】末梢血塗抹Wright-Giemsa染色標本を別に示す. 細胞表面マーカー では CD5 , CD19 及び CD20 は陽性で CD10 は陰性であった. 考えられるのはどれか.

【 解答 】慢性リンパ性白血病

再生不良性貧血

末梢血における汎血球減少及び骨髄の低形成 ( 脂肪髄 ) を特徴とする。症状は貧血および血小板減少による出血傾向、好中球減少による細菌感染が中心となる。先天性の再生不良性貧血としてファンコニ貧血 ( 常染色体劣性遺伝 ) がある。発作性夜間ヘモグロビン尿症 ( PNH ) に移行することがある。

【 考えられる検査結果 】

• 汎血球減少
• 血清鉄 / フェリチン上昇
• エリスロポエチン高値
• 発作性夜間ヘモグロビン尿症 ( PNH ) への移行でHam試験陽性 , 砂糖水試験陽性

第62回　午前　問64

【 問題文 】20歳の男性. 息切れを主訴に来院した. ヘモグロビン濃度6.0 g / dL , 白血球数1100 / μL , 血小板数1.0 万 / μL であった. 骨髄穿刺液のWright-Giemsa染色標本の弱拡大像を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】再生不良性貧血

中毒性顆粒

敗血症などの重症感染症で好中球に出現する。一次顆粒に由来 ( ペルオキシダーゼ染色陽性 ) する。

【 考えられる検査結果 】

• 敗血症などの重症感染症を原因とする場合は白血球数増加
• グラム陰性菌感染では血中エンドトキシン値上昇
• 真菌感染では血中β-Dグルカン上昇

第62回　午前　問65

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】敗血症

急性骨髄性白血病：AML

非赤芽球骨髄有核細胞 ( NEC ) 骨髄芽球の比率が30％以上 ＜ FAB分類 ＞

非赤芽球骨髄有核細胞 ( NEC ) 骨髄芽球の比率が20％以上 ＜ WHO分類 ＞

と定義される。

慢性骨髄性白血病 ( CML ) と異なる点は、“骨髄芽球”が増加している ( 急性骨髄性白血病：AML ) か、“各成熟段階の白血球”が増加している ( 慢性骨髄性白血病：CML ) かの違いである。

【 考えられる検査結果 】

• 急性白血病の主要徴候である貧血 ( 赤血球減少 ) ・出血傾向 ( 血小板減少 ) ・易感染性 ( 好中球減少 ) がみられる
• 血清LD高値 / 尿酸高値

染色体検査 / 遺伝子検査を実施し

t ( 8;21 ) / t ( 15;17 ) / t ( 16;16 ) /  ( q22;q22 ) /  ( q22;q12 ) / ( q13;q12 ) / ( q13;q22 ) / inv ( 16 )

の異常クローンを認める場合は芽球比率に関わらず急性骨髄性白血病とする ＜ WHO分類 ＞

第62回　午前　問66

【 問題文 】骨髄穿刺液のWright-Giemsa染色標本とペルオキシダーゼ染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】急性骨髄性白血病

巨大血小板

巨大血小板が出現する先天性の疾患としてBernard-Soulier症候群 ( 常染色体劣性遺伝 ) やメイ・へグリン異常 ( 常染色体優性遺伝 ) が挙げられる。後天性には血小板産生が亢進する骨髄増殖性疾患で出現する。巨大血小板の大きさは赤血球大 ( 直径8 μm ) である。

【 考えられる検査結果 】

第62回　午後　問63

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 矢印に示す細胞が出現し , リストセチン惹起血小板凝集能が欠如するのはどれか.

【 解答 】Bernard-Soulier症候群

Pelger-Huët核異常

Pelger-Huët異常症 ( 常染色体優性遺伝 ) の好中球でみられる。核がメガネやダンベル状を呈する。機能に異常はない。後天性に類似する核異常がみられるものを偽Pelger-Huët核異常といい骨髄異形成症候群 ( MDS ) でみられる。

【 考えられる検査結果 】

• 白血球分類において , Pelger-Huët核異常の好中球を桿状核球や骨髄球と誤認識して左方移動とされる可能性がある

第63回　午前　問65

【 問題文 】末梢血のWright-Giemsa染色標本を別に示す. 所見はどれか.

【 解答 】Pelger-Huët異常

異型リンパ球

異型リンパ球は主としてエプスタイン・バーウイルス ( EBV ) の感染により発症する伝染性単核球症において多数出現する。ヒト免疫不全ウイルス ( HIV ) や種々のウイルス感染によっても出現する。伝染性単核球症の臨床症状として発熱・リンパ節腫脹・咽頭痛がある。多くの症例で肝・脾腫を伴う。

【 考えられる検査結果 】

※ EBV感染の場合

• AST・ALTの上昇 / 血清LD高値
• 血清IgM型EBV-VCA ( EBVウイルスカプシド抗原 ) 抗体陽性かつEBNA ( エプスタイン・バーウイルス特異的核内抗原 ) 陰性で初感染の診断がなされる

第64回　午後　問64

【 問題文 】17歳の女性. 発熱と頸部リンパ節腫脹を主訴に来院した. 血液検査では末梢血 のリンパ球が著しく増加していた. 末梢血のMay-Giemsa染色標本を別に示す. 考えられるのはどれか.

【 解答 】伝染性単核球症

■ あとがき

臨床血液学は問題数が多い分野なので、苦手でも捨てずに頑張って覚えましょう！

特に、白血病の種類はたくさんあるので、藪から棒のような問題に当たることもあるかもしれませんが、落ち着いて既出の問題 ( この記事に載っている問題ですね ) の知識を基に消去法で考察することが大切です。

余談ですが、プラスミドが学生時代にお世話になった実習先の病院でAPLを再発されて入院されている患者さんがいました。非常に痛くて辛い骨髄穿刺の場の見学もさせていただき、いろいろと勉強をさせていただきました。この時のことが非常に印象に残っており、「自分にもなんかできることないんかなぁ」と考え、骨髄バンクの登録にいきました。骨髄バンクの登録は血液センターで血液の採取をして登録となるのですが、そのセンターの看護師さん曰く検査技師は登録している人が多いとのことでした。国家試験の問題でもこれだけの血液腫瘍の問題が出題されている訳ですから、骨髄バンクに登録している検査技師が多いのも納得です。

この解説に関してお気づきの事がありましたらお問い合わせフォームからご連絡いただけるとありがたいです。